Impacto respiratório e sintomatológico do alívio da ascite através da paracentese em pacientes com cirrose hepática / Respiratory and symptomatic impact of ascites relief by paracentesis in patients with hepatic cirrhosis

ABSTRACT BACKGROUND: Liver cirrhosis is a highly prevalent disease that, at an advanced stage, usually causes ascites and associated respiratory changes. However, there are few studies evaluating and quantifying the impact of ascites and its relief through paracentesis on lung function and symptoms such as fatigue and dyspnea in cirrhotic patients. OBJECTIVE: To assess and quantify the impact of acute reduction of ascitic volume on respiratory parameters, fatigue and dyspnea symptoms in patients with hepatic cirrhosis, as well as to investigate possible correlations between these parameters. METHODS: Thirty patients with hepatic cirrhosis and ascites who underwent the following pre and post paracentesis evaluations: vital signs, respiratory pattern, thoracoabdominal mobility (cirtometry), pulmonary function (ventilometry), degree of dyspnea (numerical scale) and fatigue level (visual analog scale). RESULTS: There was a higher prevalence of patients classified as CHILD B and the mean MELD score was 14.73±5.75. The comparison of pre and post paracentesis parameters evidenced after paracentesis: increase of predominantly abdominal breathing pattern, improvement of ventilatory variables, increase of the differences obtained in axillary and abdominal cirtometry, reduction of dyspnea and fatigue level, blood pressure reduction and increased peripheral oxygen saturation. Positive correlations found: xiphoid with axillary cirtometry, degree of dyspnea with fatigue level, tidal volume with minute volume, Child "C" with higher MELD score, volume drained in paracentesis with higher MELD score and with Child "C". We also observed a negative correlation between tidal volume and respiratory rate. CONCLUSION: Since ascites drainage in patients with liver cirrhosis improves pulmonary volumes and thoracic expansion as well as reduces symptoms such as fatigue and dyspnea, we can conclude that ascites have a negative respiratory and symptomatological impact in these patients.

RESUMO CONTEXTO: A cirrose hepática é uma doença altamente prevalente que, em estágio avançado, geralmente causa ascite e alterações respiratórias associadas. No entanto, existem poucos estudos avaliando e quantificando o impacto da ascite e do seu alívio através da paracentese na função pulmonar e em sintomas como fadiga e dispneia em pacientes cirróticos. OBJETIVO: Avaliar e quantificar o impacto da redução aguda do volume ascítico nos parâmetros respiratórios, sintomas de fadiga e dispneia em pacientes com cirrose hepática, bem como investigar possíveis correlações entre esses parâmetros. MÉTODOS: Trinta pacientes com cirrose hepática e ascite foram submetidos às seguintes avaliações pré e pós-paracentese: sinais vitais, padrão respiratório, mobilidade toracoabdominal (cirtometria), função pulmonar (ventilometria), grau de dispneia (escala numérica) e nível de fadiga (escala visual analógica). RESULTADOS: Houve maior prevalência de pacientes classificados como CHILD B e o escore MELD médio foi de 14,73±5,75. A comparação dos parâmetros pré e pós paracentese evidenciou após a paracentese: aumento do padrão respiratório predominantemente abdominal, melhora das variáveis ventilatórias, aumento das diferenças obtidas na cirtometria axilar e abdominal, redução do nível de dispneia e fadiga, redução da pressão arterial e aumento da saturação periférica de oxigênio. Correlações positivas encontradas: cirtometria xifoide com axilar, grau de dispneia com nível de fadiga, volume corrente com volume minuto, CHILD "C" com maior escore MELD, volume drenado na paracentese com maior escore MELD e com CHILD "C". Também observamos uma correlação negativa entre volume corrente e a frequência respiratória. CONCLUSÃO: Uma vez que a drenagem da ascite em pacientes com cirrose hepática melhora os volumes pulmonares e a expansão torácica, além de reduzir sintomas como fadiga e dispneia, podemos concluir que a ascite tem um impacto respiratório e sintomatológico negativo nesses pacientes.

Ascite cirrótica: aspectos clínicos / Cirrhotic ascites: clinical aspects

A ascite é a mais comum das três complicações da cirrose. A sua presença é indicativo de mau prognóstico, e está associada a complicações que aumentam a morbidade e a mortalidade. O gradiente de albumina sérico-ascítico é o método utilizado para se fazer o diagnóstico diferencial da ascite associada à hipertensão portal daquela de outra etiologia. A patogênese da ascite cirrótica revela primordialmente dois fatores: alterações na hemodinâmica portal e retenção de sódio e água. A teoria que explica a formação da ascite e as alterações hemodinâmicas na cirrose é a da vasodilatação. Esta vasodilatação é associada às altas concentrações de substâncias como o óxido nítrico dentre outras. O tratamento da ascite consiste na restrição de sódio, diuréticos orais, paracentese abdominal, derivação peritoneovenosa, TIPS e transplante de fígado.

Ascites is the most common of the three major complications of cirrhosis (the others complications are hepatic encephalopathy and visceral haemorrhage). Its presence is an indicative sign of poor prognosis, predisposing the patient to many complications which increase morbidity and death rate. The serum-ascites albumin gradient is the method which you can differentiate ascites caused by portal hypertension from others etiologies. In ascites pathogenesis there are two factors to be considered: The portal hemodynamic and the sodium and water retainers. The theory which explains the ascites formation and the hemodynamics alterations in cirrhosis is the vasodilatation one. The vasodilatation would be secondary to high serum concentrations of vasodilators, including nitric oxide and others. The treatment of ascites in cirrhotic patients includes clinical and surgical procedures like saline restriction, oral diuretics, abdominal paracentesis, peritoneovenousderivation, TIPS, and liver transplantation.

Presión coloidosmótica plasmática, índice de Briones y ascitis en preeclampsia-eclampsia / Plasma colloid osmotic pressure, Briones index and ascites in preeclampsia-eclampsia

Introducción: La fuga capilar en la preeclampsia-eclampsia se puede evaluar calculando la presión coloidosmótica de las proteínas plasmáticas (PCO) y el índice de Briones. El objetivo de la presente investigación fue informar los valores de la PCO y del índice de Briones en preeclampsiaeclampsia, y comparar su correlación con ascitis. Material y métodos: Se estudiaron 225 pacientes gestantes con preeclampsia-eclampsia. Se calculó la PCO y el índice de Briones como grupo total y en tres categorías: a) preeclampsia severa sin síndrome HELLP, b) preeclampsia severa con síndrome HELLP y c) eclampsia. Se comparó la correlación de ambos parámetros entre sí y con la ascitis. Pruebas estadísticas: t de Student, coeficiente de correlación de Pearson (r). Resultados: La PCO total fue de 20.14 ± 2.52 mm Hg, en 148 casos (65.78 %) resultó normal (21.54 ± 1.60 mm Hg) y en 77 (34.22 %) fue baja (17.55 ± 1.71 mm Hg) (p = 0.058). No hubo diferencia entre las tres categorías (p > 0.05). El índice de Briones total fue de 0.18 ± 0.03, en 87 casos (38.67 %) resultó normal (0.22 ± 0.01) y en 138 (61.33 %) se encontró bajo (0.16 ± 0.01) (p = 0.07). No hubo diferencia entre las tres categorías (p > 0.05). Se documentó ascitis (627.27 ± 85.21 ml) en 11 pacientes (4.89 %). La r de la PCO versus índice de Briones fue de 0.55, PCO versus ascitis fue de −0.03 y del índice de Briones versus ascitis fue de −0.43. Conclusiones: Se encontraron valores bajos de la PCO en 34.22 % y del índice de Briones en 61.33 %. Ambos parámetros tuvieron correlación negativa con la ascitis.

BACKGROUND: Capillary leak in preeclampsia-eclampsia (P-E) can be evaluated by calculating the plasma colloid osmotic pressure (COP) and the Briones index (BI). We undertook this study to report the values of plasma COP and BI in patients with P-E. We compared their correlation with ascites. METHODS: We studied 225 pregnant patients with P-E. We calculated plasma COP and BI as a total group and in three categories: 1) severe preeclampsia (SP) patients without HELLP syndrome, 2) SP patients with HELLP syndrome and 3) patients with eclampsia. We compared the correlation of both parameters as well as the correlation of each with ascites. Student's t test and Pearson correlation coefficient (r) were used for statistical analysis. RESULTS: Total COP was 20.14 +/- 2.52 mmHg. In 148 cases (65.78%) the results were normal (21.54 +/- 1.60 mmHg) and in 77 cases (34.22%) results were low (17.55 +/- 1.71 mmHg) (p = 0.058). There was no difference among the three categories (p >0.05). Total BI was 0.18 +/- 0.03, in 87 cases (38.67 %) it was normal (0.22 + 0.01) and in 138 cases (61.33 %) it was low (0.16 +/- 0.01) (p = 0.07). There were no differences among the three categories (p >0.05). We documented ascites of 627.27 +/- 85.21 ml in 11 patients (4.89%). The r of the COP vs. BI was 0.55, COP vs. ascites was -0.03 and BI vs. ascites was -0.43. CONCLUSIONS: We found low levels of COP in 34.22% and BI in 61.33% of patients. Both parameters had negative correlation with ascites.

Mesotelioma papilar: bien diferenciado / Peritoneal mesothelioma: well differentiated

El mesotelioma peritoneal es un tumor raro con problemas diagnósticos y terapéuticos, asociado comúnmente a la exposición de asbesto y amenudo rápidamente fatal. El mesotelioma papilar bien diferenciado es una variedad menos agresiva del tumor, caracterizada por un curso indolente y un buen pronóstico. Presentamos el caso de un paciente masculino de 34 años quien consultó por ascitis sin evidencia de hipertensión portal, de enfermedad hepática o de neoplasia intraabdominal. A través de la laparoscopia diagnóstica fueron encontrados nódulos que cubrían el peritoneo parietal y el epiplón mayor, obteniéndose biopsia cuya inmunohistoquímica resultó positiva para el calretina y los citoqueratinas. El paciente fue tratado con terapia de citos táticos primaria. La ascitis progresiva fue el único síntoma clínico en este paciente, mientras que la enfermedad hepática, la hipertensión portal y las neoplasias intraabdominales gastrointestinales fueron descartadas por clínica, laboratorio e imágenes. La biopsia por laparoscopia reveló mesotelioma papilar bien diferenciado como enfermedad subyacente. La inmunohistoquímica es indispensable para establecer el diagnóstico de esta rara neoplasia que es aún más infrecuente en hombres con ausencia de una historia de exposición al asbesto. El mesotelioma peritoneal, unque es infrecuente, se debe considerar en los pacientes que consultan por ascitis, particularmente en esos donde el diagnóstico inicial no está claro.

The peritoneal mesothelioma is a rare tumour with produce diagnostic and therapeutic problems commonly associated with the asbestos exposure and oftenconsidered rapidly fatal. The well differentiated papillary mesothelioma is a less aggressive variety of the tumour, characterized by an indolent course and good prognosis. We report the case of a 34 year old man patient who presented clinic with ascitis but without evidence of a portal hypertension, liver disease or any abdominal malignancy. True the procedure diagnostic laparoscopy a small tumour nodule was found to cover the parietal peritoneum and the greater omentum. The imunohistochemestry biopsies practice him were positive for calretinin and cytokeratins. The patient was treated with primary cytostatic therapy. The progressive ascitis was the only clinical symptom in this patient, while liver disease, portal hypertension and gastrointestinal malignancies were ruled out by clinical, laboratory and the imaging techniques. Laparoscopic biopsy revealed well differentiated papillary mesothelioma to be the underlying disease. Immunocytochemistry is required to establish the diagnosis of this rare malignant disorder which is even more uncommon in men with the absence of a history of the asbestos exposure. The peritoneal mesothelioma, although uncommon, should be considered in the people presenting ascitis, in particular in those where the initial diagnosis is not clear.

Influência da ascite na avaliação da função pulmonar em portadores de hipertensão portal / Influence of ascites in the pulmonary function of patients with portal hypertension

INTRODUÇAO: A oxigenação inadequada nos pacientes com hipertensão portal pode ser secundária a alterações na mecânica respiratória, determinadas pela presença da ascite. OBJETIVO: Avaliar a função pulmonar de doentes com hipertensão portal antes e após redução do volumeda ascite. Método: Quinze doentes com hipertensão portal e ascite foram submetidos a provas de função pulmonar, constituindo-se de espirometria e gasometria arterial, antes e após redução do volume da ascite. Os parâmetros analisados foram: capacidade vital forçada (CVF); volume expiratório no primeiro segundo (VEF1); fluxo expiratório entre 25 e 75 por cento da CVF (FEF 25-75 por cento ); volume de reserva expiratória (VRE); relação VEF1 / CVF; pressão arterial de oxigênio (PaO2), pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) e saturação arterial de oxigênio (SaO2). RESULTADOS: Houve melhora significativa dos volumes pulmonares analisados após a diminuição da ascite com o tratamento diurético associado ou não à paracentese. CONCLUSAO: Concluímos que nos doentes com hipertensão portal e ascite, há diminuição dos volumes pulmonares emrelação aos valores preditos, com melhora significativa após diminuição da ascite. Do mesmo modo, observamos aumento na PaO2 e na SaO2.

Pulmonary function changes after large volume paracentesis.

OBJECTIVE: To study the effect of large volume paracentesis (LVP) on pulmonary function in patients with cirrhosis of liver and tense ascites. METHODS: Ten patients having alcoholic cirrhosis with ascites were subjected to LVP (mean 6.3 +/- 0.3 L). Pre and post paracentesis spirometry and arterial blood gas analysis were performed and compared. RESULTS: Baseline mean lung volumes and arterial pO2 were reduced from normal predicted values. Air flow was found normal. After LVP, an increase in absolute values of vital capacity, forced expiratory flow in first second (FEV1) and peak expiratory flow was observed; only the improvement in FEV1 was significant p 0.05). Arterial pO2 also showed significant (p < 0.01) improvement after LVP. CONCLUSION: LVP leads to improvement in measured pulmonary function.

Effect of tense ascites on esophageal body motility and lower esophageal sphincter pressure.

BACKGROUND: Esophageal motility and lower esophageal sphincter (LES) pressure change with rapid changes in intraabdominal pressure (IAP); the response of these to slow change in IAP is not known. AIMS: To study esophageal body motility and LES pressures in patients with cirrhosis with tense ascites in the basal state and after paracentesis. METHODS: Twenty four patients with cirrhosis of liver and tense ascites and 13 with cirrhosis without ascites (controls) were studied. Basal intragastric (IGP) and LES pressures, and esophageal body response to water swallows, were recorded using a water perfusion system; IAP was measured in patients with ascites. In patients with ascites, the study was repeated twice: after paracentesis of two liters of fluid and after adequate control of ascites. RESULTS: Basal IGP (p = 0.002) and duration of esophageal contraction (p = 0.01) were lower in controls, but basal LES pressures were similar in the two groups. After control of ascites, IAP (p = 0.02) and IGP (p = 0.005) decreased; amplitude and duration of distal esophageal contraction decreased (p < 0.05). The frequency of high-amplitude waves also decreased (p = 0.04). LES pressure remained unaltered. CONCLUSIONS: Esophageal contraction duration is increased in the presence of ascites, and decreases after control of ascites; LES pressure is not affected by ascites.

Ascitis idiopática asociada a hemodiálisis. Informe de un caso y revisión de la literatura / Idiopathic dialysis ascites. Case report and literature review

Antecedentes. La ascitis idiopática asociada a hemodiálisis (AIAHD) es poco frecuente, se caracteriza por la ausencia de alguna causa que explique la aparición de esta manifestación. Informe del caso. Mujer de 30 años, con nefropatía diabética, en hemodiálisis crónica, durante la cual desarrolló ascitis masiva. Fue manejada con ultrafiltración sin respuesta. Por lo anterior, se efectuaron paracentesis consecutivas con los mismos resultados. Estudio: líquido de ascitis (406 mg/dL de glucosa, 87 U/L de lactato deshidrogenasa, pH de 7.49 y 2.1 g/dL de proteínas); se eliminó etiología cardiovascular, hepática, infecciosa, neoplásica y metabólica; se llegó incluso a laparoscopia diagnóstica y biopsia hepática y peritoneal. Se realizó trasplante renal, observándose resolución de la ascitis, confirmándose el diagnóstico de AIAHD. Discusión. Presentamos un caso de AIAHD, confirmada después de descartar otras patologías. La ascitis no cedió con restricción de líquidos y sal, ultrafiltración y paracentesis de repetición; sin embargo, después del trasplante renal ésta desapareció. La AIAHD se presente con el inicio de la hemodiálisis, lo que parece restarle importancia a la uremia como factor desencadenante, y a las alteraciones hemodinámicas. Sin embargo, el aspecto nutricional y la hipoproteinemia representan datos con mayor relación en la génesis del problema; esto explica porqué la ultrafiltración y la restricción de sal son insuficientes para el control del problema. Aun así, lo anterior no aclara porqué después del trasplante renal se presenta una espectacular respuesta en prácticamente el 100 por ciento de los casos

Tratamento da ascite refratária e da síndrome hepatorrenal / Treating refractory ascites and hepatorenal syndrome

Após conceituar a ascite refratária, o autor entende fundamental que sejam excluidas causas de falsa refratariedade, chamando a atençäo para uma indevida ingestäo excessiva de sódio. Dentre as diversas opçöes terapêuticas, enfatiza o papel da paracentese total com reposiçäo de albumina...

Un cuidado singular / A singular care

La experiencia de una enfermera es utilizada para sugerir un procedimiento paliativo novedoso en el medio, aplicado a un cuadro de ascitis maligna. El objetivo de este procedimiento es mejorar la calidad de vida de la paciente. En relación al caso, se hace referencia a la técnica de colocación de la válvula de derivación peritoneo-venosa, a su funcionamiento en los casos de ascitis por metástasis peritoneal

Efectos de la ascitis experimental sobre la generacion de fuerza del diafragma / Effects of experimental ascites on diaphragm strength

Estudiamos la fuerza desarrollada por el diafragma durante la inducción de ascitis progresiva (40 a 280 ml/Kg) y los cambios en el radio de curvatura en relación con la fuerza diafragmática en 6 perros anestesiados. La fuerza diafragmática fue evaluada mediante la PDI obtenida con estimulación frénetica bilateral a 60 Hz. Durante ascitis progresiva, el compliance toraco-pulmonar disminuyó (p < 0,05) de 10,1 a 6,8 ml/Kg/cm H2O. El radio de curvatura aumentó a 158 por ciento del valor basal; la tensión basal fue de 347 ñ 43, final 448 ñ 32 cm H2O/cm. La longitud diafragmática aumentó a 138 por ciento del basal. La Rx mostro desplazamiento cefálico, aplanamiento y elongación del diafragma, longitud, grado de acortamiento durante la contracción y precarga. Podemos describir los cambios en la Pdi en 2 etapas: aumento inicial y descenso final asociado con elevación y luego caída de la Pga. En una primer etapa la PDI aumenta por aumento de la Pga, sin cambios significativos en la Pes. Este aumento puede estar relacionado a desplazamiento cefálico del diafragma, elongación, disminución del radio de curvatura y disminución en el compliance abdominal. El descenso final de la Pdi puede relacionarse con una mayor elongación del radio de curvatura

Mecanismos renales y extrarrenales en la retención de sodio y agua en la cirrosis con ascitis / Renal and extrarenal machanism of sodium and water retention in liver cirrhoris with ascitis

En este trabajo se analizan los factores renales y sistémicos involucrados en la retención de sodio y agua en dos condiciones: la depleción del volumen extracelular y los padecimientos que cursan con edema, especialmente la cirrosis hepática descompensada con ascitis. Se plantea que el estímulo sistémico, secundario a la pérdida de volumen del líquido corporal, ocurre a través del llamado volumen sanguíneo arterial efectivo (VAE) el cual disminuye por un déficit del volumen arterial secundario a una caída del gasto cardiaco o a un descenso en las resistencias arteriales vasculares periféricas. La reducción en el VAE estimula los baroceptores (especialemente los de alta presión, seno carotídeo y arco aórtico), los mecanismos intrarrenales (particularmente el aparato yuxtaglomerular) y simultáneamente incrementa la actividad simpático-adrenérgica sistémica, la liberación no osmótica de hormona antidiurética, la actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona, las prostaglandinas y la endotelina, e inhible la liberación del péptido auricular natriurético. Además, se describen los mecanismos de transporte de sodio en los distintos segmentos de la nefrona y se analizan a la luz de lo que ocurre con ellos durante la depleción de volumen y en los padecimientos que cursan con edema, especialmente la cirrosis con ascitis Se especula que los mecanismos intrarrenales parecen ser más determinantes y persistentes que los mecanismos sistémicos en la retención de sodio y que posiblemente, esta ávida retención de sodio ocurre como resultado de un estímulo directo o por medio de los mensajeros (AMPc y GMPc) de los mecanismos enzimáticos y de los co y contra transportadores de los distintos segmentos tubulares de la nefrona. El estudio de las alteraciones en los transportadores del sodio, su clonación y reconocimiento estructural, permitirá reconocer, con precisión, los mecanismos intracelulares tubulares responsables de esta insaciable tendencia del cuerpo a conservar sodio. La información que se genere en el futuro ayudará a establecer los mecanismos íntimos de la retención de sodio en condiciones normales y patológicas, particularmente los padecimientos con edema, entre ellos, cirrosis hepática, síndrome nefrótico e insuficiencia cardiaca descompensada

Linfangioma quístico gigante retroperitoneal / Retroperitoneal giant cyst lymphangioma

Se informa un caso de linfangioma quístico gigante retroperitoneal, diagnosticado y tratado en el Hospital Juárez de México; masculino de 38 años de edad, con manifestación clínica de ascitis y masa palpable en ambos cuadrantes derechos del abdomen. Datos de laboratorio de anemia nomocítica normocrómica, hipoproteinemia, hipocolesteronemia. Los estudios radiológicos convencionales: colon por enema, serie gastroduodenal y urografía excretora, demuestran desplazamiento de estos órganos por masa tumoral retroperitoneal del lado derecho. En la laparotomía se encuentra tumor retroperitoneal multiquístico de 40 X 30 X 14 cm el cual se extirpa en su totalidad; el diagnóstico histopatológico es de linfangioma quístico gigante retroperitoneal. Durante 5 años de seguimiento curso asintomático y sin recidiva del tumor. En conclusión los L Q G R son raros, en su mayoría asintomáticos; los métodos radiológicos convencionales ayudan a localizar el tumor en el retroperitoneo, pero no así su estirpe linfática. En la actualidad se diagnostican preoperatoriamente con el empleo del ultrasonido, linfografía, pero principalmente con el uso combinado de la TAC y aspiración percutánea con aguja fina. Su tratamiento es la extirpación total

Fisiopatologia da ascite na cirrose: uma atualizacao / Fisiopathology of ascites in cirrhosis: a review

A presente revisao aborda os diversos aspectos envolvidosna fisiopatologia da ascite em pacientes cirroticos. A hipertensao porta, a hipoproteinemia, o aumento da producao de linfa hepatica e o papel da membrana peritoneal sao considerados. Especial destaque e dado aos mecanismos responsaveis pela retencao renal de sodio, onde e enfatizada a participacao dos diversos sistemas vasoativos. Conclui-se apresentando as tres teorias atualmente aceitas na explicacao dos mecanismos de formacao do fluido peritoneal

O papel do gradiente de albumina soro-ascite na elucidaçäo diagnóstica das ascites / The importance of the serum-ascites albumin gradient in the diagnosis of ascites

Os autores avaliam o papel do gradiente de albumina soro-ascite no diagnóstico diferencial das ascites. Para tanto, estudam prospectivamente 300 pacientes com derrame peritoneal de etiologia variada. embora a média deste gradiente seja superior nos pacientes com hipertensÝo porta, observam uma superposiçäo de valores quando da análise individual dos casos. Concluem ser este um método de razoável sensibilidade, porém de baixa especificidade quando utilizado como indicativo da presença de hipertensäo porta na gênese de uma ascite